Alessia Salfi,
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Medical Oncology Unit, Pisa

L’immunoterapia ha migliorato il trattamento di molti tumori solidi, grazie alla sua efficacia ma anche al suo buon profilo di sicurezza che favorisce una migliore qualità della vita del paziente oncologico.

Sebbene la maggior parte degli eventi avversi immunorelati sia di grado lieve-moderato, alcuni possono mettere il paziente in pericolo di vita.
Tra gli eventi avversi potenzialmente fatali e di difficile gestione rientrano la miocardite e la miosite immuno-relate, che hanno un incidenza<1%.

Durante il congresso ESMO 2022 è stato presentato un poster da Boutros A. et al. che riguarda gli eventi avversi cardiaci e neuromuscolari associati a trattamento con ICIs.
Si tratta di una pooled analysis che ha incluso 130 pazienti trattati con anti-PD1 o anti-PDL1 e/o anti-CTLA4 in vari tumori solidi e vari setting, che hanno manifestato eventi avversi cardiaci e/o neuromuscolari.
La casistica comprendeva 18 pazienti selezionati da diversi centri italiani e 112 casi selezionati da case reports tramite una revisione sistematica della letteratura.

Il 34% dei pazienti ha avuto una completa risoluzione dell’evento avverso cardiaco e/o neuromuscolare, il 16% dei pazienti ha avuto un miglioramento clinico sebbene siano rimaste delle sequele di grado moderato, mentre il 40% dei pazienti è andato incontro a exitus per via dell’evento avverso.
Da questa analisi vediamo come una peggiore prognosi era associata a:

  • Precoce insorgenza dell’evento avverso (entro i primi 2 cicli di immunoterapia);
  • Insorgenza simultanea di miosite e miocardite;
  • Aumento delle Troponine;
  • Insorgenza di aritmie.

In accordo alle Linee Guida ESMO 2022 per la gestione di eventi avversi immunorelati, il trattamento della miosite di grado G2, dovrebbe prevedere terapia con prednisone orale alla dose di 0,5-1 mg/kg/die, mentre per gradi maggiori (G3-4) e/o in presenza di sintomi bulbari, dispnea e/o miocardite, si possono utilizzare corticosteroidi ad alte dosi (metilprednisolone1-2 mg/kg) oppure immunoglobuline (IVIG) e/o plasmaferesi.
Nei casi refrattari, possono essere presi in considerazione gli inibitori dell’IL-6R, così come gli inibitori del TNF-a in caso di fascite.

Per quanto riguarda la gestione della miocardite viene suggerito un trattamento con metilprednisolone ev 500-1000 mg/die per 3 giorni o fino a risoluzione dei sintomi, seguito da prednisone orale alla dose di 1 mg/kg/die a scalare di 10 mg/sett.
Nei casi refrattari si può utilizzare Micofenolato Mofetile oppure Tocilizumab.

Sapere che la precoce insorgenza e il concomitante sviluppo di miocardite e miosite durante un trattamento con ICIs peggiora l’outcome è importante per gestire in maniera attenta questi eventi avversi, inoltre incentiva un trattamento immunosoppressivo più aggressivo fin da subito.
In caso di tossicità rare con pochi dati di letteratura, tali lavori possono essere uno strumento utile per orientare le migliori modalità gestione e trattamento.

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