Fiorella Manfredi
Azienza Ospedaliero Universitaria Pisana, Medical Oncology Unit, Pisa

La mucosite orale è un evento avverso importante che può essere conseguenza di radioterapia, chemioterapia o della loro combinazione.
Spesso porta ad una riduzione della qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti, con difficoltà nell’alimentazione, alterazioni nei sapori percepiti ed insorgenza di sintomatologia dolorosa significativa, e talvolta alla necessità di un ricovero in ambiente ospedaliero o ad un prolungamento dello stesso per provvedere ad adeguato supporto enterale e parenterale, con importanti costi di natura economica e sociale.

Nei pazienti con tumore del distretto testa-collo, dove la combinazione di chemioterapia e radioterapia rappresenta un trattamento cardine nella malattia localmente avanzata oppure a scopo adiuvante in coloro che sono stati sottoposti a chirurgia con intento curativo ma con malattia ad alto rischio di recidiva, la mucosite orale rappresenta uno degli eventi avversi più comuni, manifestandosi nella quasi totalità dei pazienti, con un grado secondo CTCAE v5.0 pari a 3 o 4 in quasi la metà degli stessi.
Oltre ad un importante impatto sulla qualità di vita, la mucosite orale porta spesso ad una riduzione della dose-intensity o anche ad una interruzione precoce dei trattamenti, portando pertanto anche ad una possibile riduzione dell’efficacia degli stessi.

Gli sforzi per cercare di comprendere quale possa essere il miglior iter nella gestione e prevenzione della mucosite orale e nella prevenzione anche delle sue complicanze sono noti ed ormai in corso da diverso tempo.
Tuttavia, anche nelle più recenti linee guida del MASCC, aggiornate al 2020 sulla base di una revisione sistematica del Mucositis Study Group, sono poche le strategie individuate per la gestione della mucosite che hanno un sufficiente grado di evidenza.
L’individuazione di fattori confondenti che possono aver impattato sull’esito degli studi clinici disponibili ad oggi, potrebbe aiutare nel differenziare le cause della mucosite e personalizzare, di conseguenza, i trattamenti sul singolo paziente.

Nel review article di L. Lorini et al. pubblicato su Supportive Care in Cancer a Maggio di quest’anno, si cerca di sottolineare l’importanza dei fattori confondenti nel disegno degli studi clinici e nella valutazione della mucosite orale nei pazienti trattati per una malattia localmente avanzata del distretto testa-collo. In particolare vengono differenziati fattori confondenti correlati al paziente, alla malattia e ai trattamenti.
Tra i fattori confondenti correlati al paziente, primo fra questi viene citata la scarsa igiene orale, per cui viene sottolineata la correlazione con controlli odontostomatologici più dilazionati e con la presenza di alcune specie di bacilli Gram-negativi anaerobi nel cavo orale.

Anche il BMI ed in generale lo stato nutrizionale, soprattutto in termini di scarsa aderenza al counseling nutrizionale, di calo ponderale >5% (nei pazienti con carcinoma rinofaringeo) e di basso BMI prima dell’inizio della radioterapia (probabilmente a causa di alterazioni nelle risposte immuni e nella ridotta capacità di migrazione cellulare ai fini della riparazione dei tessuti danneggiati), vengono chiamati in causa in termini di maggior rischio di insorgenza di tale evento avverso.
Ulteriori fattori rilevanti vengono, inoltre, identificati nella riduzione dei flussi salivari, nell’alterazione di alcuni parametri ematochimici (come anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia e rialzo della creatinina) ed anche in alcune alterazioni genetiche (spesso derivanti anche dai trattamenti stessi).

Per quanto riguarda, invece, i fattori confondenti correlati alla malattia, un accento viene posto sulla sede del primitivo (con rischi maggiori nei pazienti con primitivo ad insorgenza nel cavo orale o a livello orofaringeo) e sulla positività della malattia per il papillomavirus umano, per le quali vengono riportate evidenze di natura retrospettiva dalle quali sembra emergere una correlazione con maggior rischio di mucosite orale.
Per quanto concerne, infine, i fattori confondenti correlati al trattamento, viene riportata una maggiore incidenza di mucosite orale con i trattamenti radioterapici a frazionamento alterato, oltre che con la chemio-radioterapia a base, ad esempio, di cisplatino trisettimanale; quest’ultima, soprattutto nella malattia localmente avanzata dove rappresenta una strategia terapeutica definitiva, non ha mostrato differenze in termini di efficacia né, tuttavia, di incidenza di mucosite orale nel confronto con la schedula settimanale. Questo diversamente, invece, dal setting post-operatorio, dove il cisplatino a cadenza settimanale si è dimostrato sostanzialmente equi-efficace e meglio tollerato di quello trisettimanale.

Come già sottolineato, sicuramente la corretta gestione della mucosite orale è di vitale importanza nei pazienti con tumore del distretto testa-collo al fine di preservare la qualità della vita, nonché la dose-intensity dei trattamenti e, di conseguenza, la loro efficacia.
Fondamentale nella prevenzione rimane la cura del cavo orale, con una corretta igiene e una corretta alimentazione, possibilmente prevedendo una collaborazione con l’odontoiatra fin dall’inizio dei trattamenti.

Anche per quanto riguarda l’alimentazione ed il BMI, l’approccio multidisciplinare in collaborazione con un nutrizionista sembra avere un impatto positivo non solo sulla nutrizione, ma anche nella prevenzione della mucosite orale, specie quando la presa in carico viene effettuata precocemente.
Una volta insorta la mucosite orale, come evidenziato anche dalle linee guida MASCC 2020, un discreto livello di evidenza si è evidenziato per alcuni tipi di sciacqui orali (ad esempio con morfina topica 0.2%) e, ad esempio, per la crioterapia prima del trattamento con bolo di 5-fluorouracile.
Limitati, invece, i dati circa l’utilità degli sciacqui a base di acqua e bicarbonato, i quali mantengono comunque un significato nella prevenzione, per aumentare e migliorare la pulizia del cavo orale.

Per gli studi futuri, l’utilizzo di Patient Reported Outcomes nella valutazione della mucosite potrebbe aiutare nella distinzione dei fattori confondenti, fornire informazioni aggiuntive e migliorare la gestione clinica di questo evento avverso tanto diffuso ed impattante.

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