Elettroagopuntura per il trattamento della incontinenza urinaria precoce dopo prostatectomia radicale

Una delle complicanze più stressanti dopo prostatectomia radicale per carcinoma della prostata è l’incontinenza urinaria postoperatoria precoce (da una settimana ai primi 3 mesi dopo l’intervento) è presente nel 25%-86% dei pazienti nei primi 3 mesi dopo l’intervento. Quindi immediatamente dopo la rimozione del catetere una sostanziale proporzione di pazienti sottoposti a prostatectomia radicale soffre di incontinenza urinaria che per definizione è l’utilizzo di ≥ 2 assorbenti al giorno. L’incontinenza in genere migliora con il tempo dopo la prostatectomia. Infatti, l’utilizzo dopo 3 mesi di 0-1 assorbenti al giorno (che viene considerata come continenza) si ha nel 68,2 % dei pazienti, dopo 12 mesi nel 84% – 91% e dopo 24 mesi nel 93,2% dei pazienti. D’altra parte c’è una coorte di pazienti che soffre di incontinenza urinaria persistente (1). L’incontinenza urinaria determina un grave peggioramento della qualità di vita causando problemi fisici, emozionali, sociali, occupazionali e igienici. Inoltre, comporta anche un costo significativo sia al paziente che al servizio sanitario (1).

La causa probabile dell’incontinenza urinaria è il danno intraoperatorio dello sfintere uretrale o della sua innervazione. Comunque l’eziologia non è stata completamente chiarita ed attualmente l’incontinenza urinaria si considera dovuta a vari fattori correlati al paziente (come ad esempio età avanzata e obesità) biologici (presenza di disfunzioni vescicali preoperatorie) e chirurgici (la preservazione del collo vescicale aumenta la continenza) (1).

Gli interventi terapeutici per l’incontinenza urinaria sono limitati. La stimolazione del nervo sacrale può rafforzare lo sfintere urinario o i muscoli del pavimento pelvico migliorando l’incontinenza. L’esercizio dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT) come strategia conservativa offre modesti benefici, ma se iniziato prima della chirurgia, potrebbe migliorare l’incontinenza urinaria postoperatoria a 3 mesi ma non a 6 mesi o più a lungo (2).

I trattamenti farmacologici in numerosi studi non hanno dimostrato una efficacia clinicamente rilevante. La duloxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina che agisce tramite stimolazione del nervo pudendo che determina un’aumentata tensione dello sfintere uretrale ed un rilassamento del muscolo detrusore. Una revisione sistematica ha dimostrato che la duloxetina determinava un miglioramento della continenza urinaria a breve termine. Il 21% dei pazienti interrompeva però il trattamento per tossicità. L’evidenza dell’efficacia della duloxetina era bassa-moderata con studi eterogenei e limitazioni metodologiche (3).
Gli anticolinergici (solifenacina) agiscono antagonizzando i recettori muscarinici che determinano le contrazioni della vescica. I risultati in due studi randomizzati sono però modesti e di breve durata (4).

Infine i farmaci beta 3 agonisti (mirabegron), la cui stimolazione determina un rilassamento del detrusore della vescica, sono stati studiati specie in pazienti la cui incontinenza urinaria non era controllata dagli anticolinergici (5).

Le terapie chirurgiche postprostatectomia dell’incontinenza urinaria sono riservate ai pazienti in cui l’incontinenza persiste ed è moderata – severa (1). Queste comportano il rischio di infezioni e di disfunzioni meccaniche.

Altri trattamenti includono l’elettroagopuntura, una procedura potenzialmente non invasiva, che consiste nella stimolazione elettrica degli aghi infissi a livello dei tradizionali punti di agopuntura e collegati a un elettrostimolatore che applica impulsi di corrente a bassa tensione. E’utilizzata per potenziare l’efficacia dell’agopuntura. Le controindicazioni includono la presenza di un pacemaker o l’epilessia. L’elettroagopuntura potrebbe esercitare un effetto simile alla stimolazione del nervo sacrale. Pochi studi hanno valutato l’uso dell’agopuntura nei confronti dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale. Questi studi hanno importanti limitazioni, come, ad esempio, uno scarso numero di pazienti arruolati e l’assenza di una falsa agopuntura che potrebbe aumentare l’effetto placebo e ridurre il valore dell’intervento valutato.

Dal luglio 2023 al novembre 2024 in Cina è stato condotto uno studio randomizzato singolo cieco (i pazienti non conoscevano il trattamento a cui erano stati assegnati) e singolo centro in cui uomini con cancro localizzato della prostata sottoposti a prostatectomia radicale robot-assistita con incontinenza urinaria precoce (fino a 3 mesi dopo l’intervento e definita come l’uso di ≥ 2 assorbenti al giorno) dopo 4-6 settimane venivano arruolati consecutivamente a ricevere l’elettroagopuntura o una falsa elettroagopuntura (6). Lo studio richiedeva un ECOG performance status 0-1. A tutti i pazienti era suggerito di sottoporsi al PFMT come parte di una procedura standard postoperatoria.

Erano esclusi dallo studio pazienti che avevano ricevuto un’ormonoterapia neoadiuvante, una precedente chirurgia della prostata, una storia di chirurgia pelvica ed un’anamnesi di incontinenza urinaria prima della prostatectomia radicale.

L’elettroagopuntura era eseguita bilateralmente sui meridiani della vescica (punti Ciliao, Zhongliao e Xialiao) per 30 minuti per sessione, 3 volte alla settimana per 6 settimane, mentre l’elettroagopuntura falsa era eseguita con identiche procedure con aghi a punta piatta non perforanti.

Lo studio prevedeva di arruolare 110 pazienti considerando una perdita di pazienti del 10% e ipotizzando una differenza statisticamente significativa se si ottenesse una continenza urinaria del 20% con il trattamento senza elettroagopuntura e del 48% con l’elettroagopuntura.

L’endpoint primario era la continenza urinaria definita come l’uso di 0-1 assorbenti al giorno per 6 settimane dopo la prima sessione di elettroagopuntura. Endpoint secondari erano i cambiamenti nella quantità di urine persa nelle 24 ore, i cambiamenti nel numero medio di assorbenti usati giornalmente, i cambiamenti rispetto al basale nei sintomi correlati alla prostata alla fine delle 6 settimane valutati con l’Expanded Prostate Cancer Index Composite for Clinical Practice (EPIC-CP) e il tempo alla ripresa della continenza urinaria in settimane.

Un totale di 110 uomini erano randomizzati. Le caratteristiche dei pazienti erano ben bilanciate tra i due gruppi eccetto per la presenza di diabete (circa il doppio di pazienti hanno eseguito la falsa elettroagopuntura) e della prostatectomia nerve sparing unilaterale (circa il doppio dei pazienti ha eseguito la vera elettroagopuntura),

A 6 settimane l’analisi secondo l’intenzione a trattare mostra che l’elettroagopuntura raggiungeva una più elevata continenza urinaria rispetto alla elettroagopuntura falsa (43,6% versus 21,8%). Una riduzione statisticamente significativa della perdita di urine nelle 24 ore si osservava nel gruppo elettroagopuntura (- 320 versus – 200 g, P <0,001) così come una riduzione del numero medio giornaliero di assorbenti (-1,0 versus – 0,5, P=0,02) e dei sintomi prostata-correlati valutati dall’EPIC-CP (-3 versus – 2, P=0,01). Una significativa riduzione del tempo alla continenza urinaria era osservata a favore dell’elettroagopuntura (HR=1,65, P=0,03).

L’incidenza di eventi avversi era scarsa con un solo evento in 51 pazienti (1,8%) con la falsa elettroagopuntura e 2 eventi in 50 pazienti (4%) con elettroagopuntura. Non sono stati riscontrati eventi avversi gravi. Dolore indotto dall’inserzione dell’ago e emorragia sottocutanea era riferito da un paziente del gruppo elettroagopuntura, mentre una contrazione muscolare locale era riscontrata in un paziente del gruppo falsa elettroagopuntura.

Le limitazioni dello studio sono l’esecuzione in un solo centro che ne riduce la generalizzabilità dei risultati, la compliance allo PFMT che potrebbe introdurre bias nonostante la standardizzazione ed un numero di pazienti scarso. Studi multicentrici di conferma sono pertanto richiesti per validare i risultati.

In conclusione l’elettroagopuntura ha dimostrato di accelerare la ripresa della continenza urinaria dopo la prostatectomia radicale e potrebbe rappresentare un intervento terapeutico non invasivo importante per i nostri pazienti.

1. Gacci M, De Nunzio C, Sakalis V, et al. Latest evidence on post-prostatectomy urinary incontinence. J Clin Med 2023; 12: 1190.
2. Zhou L, Chen Y, Yuan X, et al. Preoperative pelvic floor muscle exercise for continence after radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health 2023; 11: 1186067.
3. Kotecha, P, Sahai A, Malde S, et al. Use of duloxetine for postprostatectomy stress urinary incontinence: A systematic review. Eur Urol Focus 2021; 7: 618-628.
4. Shim M, Kim J, Park S, et al. The therapeutic effect of solifenacin succinate on the recovery from voiding dysfunction after radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer: A prospective, randomized, controlled study. Urology 2015; 85, 1123-1129.
5. De Nunzio C, Brucker B, Bschleipfer T, et al. Beyond antimuscarinics: A review of pharmacological and interventional options for overactive bladder management in men. Eur Urol 2021; 79: 492-504.
6. Niu J, Wang Y, Shi J, et al. Electroacupuncture in patients with early urinary incontinence after radical prostatectomy. A randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2025; 8: e2534491.