Terapie complementari, alternative e integrative in pazienti oncologici

Prima di tutto è necessaria una definizione delle diverse terapie non convenzionali a cui si affidano spesso i pazienti neoplastici nel decorso della loro malattia:

Le terapie CAIM (Complementary, Alternative and Integrative Medical therapies) sono così definite:

• Terapie complementari: le terapie utilizzate come complemento accanto alla medicina convenzionale;
• Terapie alternative: le terapie usate al posto della medicina convenzionale.
  Più recentemente sono entrate a far parte del bagaglio terapeutico dell’oncologo le cosiddette
• Terapie integrative: che consistono nell’uso coordinato di terapie complementari basate sull’evidenza e cure convenzionali.

L’Oncologia Integrativa è definita come “un campo di cura del cancro basato su evidenze, incentrato sul paziente, che utilizza pratiche per la mente e il corpo, prodotti naturali e/o modifiche dello stile di vita provenienti da diverse tradizioni insieme ai trattamenti convenzionali contro il cancro”.

Va detto che questa distinzione non è da tutti accettata, ma se uno ci riflette sopra eccetto le terapie cosiddette alternative, che come vedremo sono quasi prive di evidenze che ne giustifichino l’uso, le terapie complementari e integrative potrebbero essere considerate una parte importante delle terapie di supporto e/o palliative.

Le terapie CAIM comprendono le terapie basate sulla biologia (ad esempio, vitamine, minerali, erbe), le terapie del corpo e della mente (yoga, meditazione), le terapie manipolative del corpo (massaggi, chiropratica) le terapie energetiche (reiki), i sistemi medici alternativi (naturopatia, medicina tradizionale indigena) e le terapie dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico).
Queste terapie sono utilizzate per promuovere la salute ed il benessere, mitigare i sintomi correlati al cancro, come terapie di supporto durante il trattamento antitumorale per ridurre gli effetti collaterali, per prevenire o trattare gli effetti indesiderati tardivi nei lungoviventi, ed infine, per migliorare la qualità di vita durante l’intero percorso del cancro includendo anche il fine vita.

Le terapie CAIM sono oggi frequentemente utilizzate dai pazienti neoplastici: si stima che le usino il 60-80% dei pazienti neoplastici. Nel 2012 il costo per tali terapie negli Stati Uniti è stato di 6,7 miliardi di dollari. Tra i pazienti neoplastici le donne con carcinoma della mammella rappresentano le maggiori utilizzatrici di tali terapie. Generalmente chi le usa non è insoddisfatto delle terapie convenzionali ma trova le terapie CAIM più coerenti con i propri valori, opinioni e credenze.

I fattori che sono associati con l’uso delle terapie CAIM nei pazienti neoplastici includono: un aumento dello stress psicosociale (ansia e depressione), ricevere una prognosi meno promettente, avere la sensazione di “non avere niente da perdere”, partecipare a gruppi di supporto, età (giovani più che anziani) e sesso (femmine più che maschi).

L’uso di terapie CAIM non è riferito all’oncologo nel 77% dei casi. Le ragioni per cui i pazienti non riferiscono l’uso di queste terapie sono: – la percezione che l’oncologo sia indifferente o contrario all’uso di queste terapie, – la credenza che tali terapie siano irrilevanti rispetto all’uso delle terapie convenzionali; – il fatto che l’oncologo non chiede al paziente circa l’uso delle CAIM, – la possibilità che il paziente non sia stato informato del fatto che la terapia che sta utilizzando sia una CAIM, – la convinzione, talora errata, dell’oncologo che l’uso di prodotti naturali non comporti danni quando associati alle medicine antitumorali (quando si dice al paziente “sono terapie che non hanno efficacia ma non hanno neanche effetti collaterali per cui se vuole le può utilizzare!!!); – la convinzione che l’oncologo non le conosca e non sia familiare con l’uso di tali terapie e – che gli studi fatti abbiano dato risultati negativi e pertanto non conviene discuterne. In pratica mancando la comunicazione rispetto alle CAIM l’oncologo perde l’opportunità di discutere dei benefici e purtroppo anche dei rischi delle CAIM, che potrebbero interagire negativamente con i farmaci antitumorali determinando effetti collaterali importanti e potenzialmente peggiorare i risultati del trattamento.

Recentemente sono state formulate 7 raccomandazioni pratiche per gli oncologi medici su come affrontare l’uso delle CAIM da parte di pazienti affetti da cancro, tra cui la comunicazione (rispettosa e senza pregiudizi), la valutazione (uso di CAIM, tipo, dose, frequenza e scopi), l’istruzione (informazioni su CAIM e assistenza per acquisire conoscenze), il coaching decisionale (supporto per decisioni basate sulle evidenze), la documentazione (discussione sull’uso, potenziali interazioni), il monitoraggio attivo e la segnalazione degli eventi avversi (1). Impegnarsi in una discussione significativa con un paziente su un argomento per il quale c’è un’istruzione formale limitata e potenzialmente controversa è un compito arduo. Sebbene siano stati stabiliti programmi di training (2), il modo migliore per educare pazienti e oncologi sull’uso più appropriato ed efficace delle terapie CAIM nell’ambito oncologico non è stato stabilito e non vi è consenso sui metodi più di successo (3).

Purtroppo le evidenze che supportano l’uso di terapie complementari ed integrative in oncologia sono limitate (mentre sono del tutto assenti quelle delle terapie alternative) anche se un crescente numero di studi clinici randomizzati controllati ben condotti hanno dimostrato l’efficacia di alcune terapie integrative e complementari.

Sebbene molte terapie CAIM usate dai pazienti neoplastici sono associate a rischi minimi o assenti questo non è vero per tutte le terapie CAIM. Ci sono tre distinti problemi correlati ai potenziali rischi e danni delle terapie CAIM: la tossicità diretta, le potenziali interazioni con trattamenti convenzionali ed i possibili ritardi nell’assunzione di terapie convenzionali efficaci dovuti all’uso di CAIM.

Diretta tossicità da CAIM

• Agopuntura: possibile trasmissione con l’ago di malattie infettive, frammenti di ago ritenuto, danno ai nervi e, molto raramente, pneumotorace, pneumoperitoneo, tamponamento cardiaco e osteomielite. Complicanze locali includono sanguinamento, dermatite da contatto, infezioni, dolore e parestesie. Eventi avversi maggiori sono rarissimi e sono in genere associati ad uno scarso training dell’agopuntore.
• Massaggio profondo: può provocare un ematoma specialmente nei pazienti scoagulati o con piastrinopenia.
• Yoga: può essere associato a infortuni muscolo scheletrici (indolenzimenti, distorsioni e stiramenti). Eventi più gravi sono rari: danni al nervo sciatico, mediano e ulnare. In pazienti con osteoporosi, osteopenia e metastasi ossee alcune pose, che comportano estrema flessione o estensione, possono essere associate a rischio di fratture da compressione.

Interazione terapie CAIM con trattamenti convenzionali
Molte erbe e supplementi alimentari sono farmacologicamente attivi e possono interagire con le terapie convenzionali. Ad esempio l’erba di San Giovanni interferisce con il metabolismo dei farmaci (CYP3A4) ed il trasporto dei farmaci (Pgp) e riduce significativamente le concentrazioni plasmatiche del docetaxel. Supplementi antiossidanti contrastano o diminuiscono l’efficacia dei trattamenti pro-ossidativi come alcune chemioterapie (antracicline) e la radioterapia.

Ritardi nell’assunzione di trattamenti convenzionali a causa dell’uso di terapie alternative
In uno studio pazienti che scelgono le medicine alternative, e quindi non sottoposti a terapie convenzionali, hanno un maggiore rifiuto di sottoporsi a chirurgia (7,0% vs 0,1%), chemioterapia (34,1% vs 3,2%), radioterapia (53,0% vs 2,3%) e ormonoterapia (33,7% vs 2,8%). L’uso di terapie alternative era associato a peggiore sopravvivenza a 5 anni (82,2% vs 86,6%) (4).

Nel novembre 2014 la Society for Integrative Oncology (SIO), allo scopo di informare medici e pazienti, ha pubblicato linee guida per la pratica clinica sull’uso di terapie integrative durante il trattamento del cancro della mammella per prevenire o trattare i sintomi correlati alla terapia antitumorale. Queste linee guida erano basate su di una revisione sistematica degli studi clinici randomizzati pubblicati tra il 1990 e il 2013 (4900 articoli) e organizzate per sintomo o evento avverso.

La revisione sistematica è stata effettuata in 9 database (EMBASE, MEDLINE, PubMed, CINAHL, PsychINFO, Web of Science, SCOPUS, AMED and Acutrial) e riguardava gli articoli pubblicati su vari interventi di tipo integrativo. La selezione comprendeva gli studi clinici randomizzati, disponibili in lingua inglese, che includevano almeno il 50% di pazienti con cancro della mammella e/o che riportavano i risultati separatamente per il cancro della mammella. In genere gli articoli valutavano l’efficacia e la tossicità di una terapia integrativa effettuata con la chirurgia, la chemioterapia, la ormonoterapia e la radioterapia (5). I risultati ottenuti con queste terapie sono stati poi aggiornati nel 2017 (6). Sono stati evidenziati 163 articoli di cui 26 eleggibili più 4 pubblicazioni identificate dai membri del panel. Questi 26 articoli sono stati revisionati da un membro SIO e 9 articoli erano condivisi con esperti dell’ASCO. Queste pubblicazioni non hanno determinato modifiche sostanziali delle raccomandazioni. Le terapie sono state poi approvate nel 2018 dall’ASCO (7).

Il termine terapia raccomandata significa che la terapia dovrebbe essere considerata praticabile per quel determinato sintomo o evento avverso ma non come singola opzione perché molte terapie non sono state testate in confronto alle terapie convenzionali ma in associazione con queste.
Le raccomandazioni sono basate sulle evidenze disponibili e la forza della raccomandazione è stata così graduata: A: alta certezza di un beneficio sostanziale; B: alta certezza di un beneficio moderato o moderata certezza che il beneficio è sostanziale o moderato; C: evidenza equivoca, ma almeno moderata certezza di scarso beneficio; D, H, I: non efficacia dimostrata, danno possibile, evidenze non conclusive.

I sintomi o eventi avversi considerati nelle linee guida sulle pazienti con cancro della mammella sono stati i seguenti: reazioni cutanee acute da radioterapia; ansia/riduzione dello stress; nausea e vomito indotto da chemioterapia; depressione/disturbi comportamentali; fatigue; linfedema; neuropatia; dolore; qualità della vita; disturbi del sonno e vampate di calore.

Il disegno di uno studio che valuta endpoint soggettivi quali ad esempio nausea, fatigue, dolore, ansia, vampate di calore, dovrebbe essere pianificato come uno studio doppio-cieco. Il trattamento di controllo del farmaco sperimentale dovrebbe essere quello migliore attualmente disponibile e non il placebo come talora suggerito dalle autorità regolatorie.

Reazioni cutanee acute da radioterapia. L’aloe vera e l’acido jaluronico non dovrebbero essere raccomandati.

Nausea e vomito da chemioterapia

Le linee guida raccomandano la digitopressione che può essere considerata come un’aggiunta agli antiemetici per controllare vomito e nausea da chemioterapia (grado B; per ASCO: grado C).

L’elettroagopuntura: può essere considerata come un’aggiunta agli antiemetici per controllare il vomito da chemioterapia (grado B. Per ASCO: grado C).

Ginger: può essere considerato come un’aggiunta agli antiemetici per controllare nausea e vomito da chemioterapia (grado C).

Glutamina: non dovrebbe essere raccomandata per migliorare la nausea ed il vomito durante la chemioterapia (grado D).

Purtroppo la qualità degli studi eseguiti con agopressione, elettroagopuntura o ginger, associate ad altri antiemetici, è scarsa o molto scarsa. Infatti il calcolo del campione dei pazienti da arruolare non è stato mai eseguito se non in uno studio in cui si valutava l’efficacia/tossicità del ginger. Inoltre non è mai stato considerato l’impatto dell’emesi acuta (prime 24 ore) sull’emesi ritardata (dopo le prime 24 ore). Tranne 4 studi il numero di pazienti arruolati erano pochi e sottoposti a trattamenti chemioterapici diversi, quindi con differente potenziale emetogeno. Ciò non permette di comprendere se ci sia un ruolo per queste terapie complementari non avendo dimostrato chiaramente di ridurre la nausea ed il vomito in sottogruppi di pazienti ben definiti rispetto alle terapie standard all’epoca già disponibili. Pertanto sono necessari altri studi con queste terapie integrative per decidere se e quando utilizzarle nella pratica clinica.

Depressione e disturbi dell’umore

• La meditazione, in particolare, la riduzione dello stress basata sulla consapevolezza, è raccomandata per trattare i disturbi dell’umore ed i sintomi depressivi (grado A).
• Il rilassamento è raccomandato per migliorare i disturbi dell’umore ed i sintomi depressivi (grado A).
• Lo yoga è raccomandato per migliorare i disturbi dell’umore ed i sintomi depressivi (grado B).
• Il massaggio è raccomandato per migliorare i disturbi dell’umore (grado B).
• La musicoterapia è raccomandata per migliorare i disturbi dell’umore (grado B).
• L’agopuntura, il tocco curativo, e la gestione dello stress possono essere considerate per migliorare i disturbi dell’umore ed i sintomi depressivi (grado C).

Fatigue

Ipnosi e ginseng: possono essere considerati per migliorare la fatigue durante il trattamento (grado C).

L’ipnosi non viene riportata nelle linee guida ESMO. Una psicoterapia cognitivo-comportamentale è ritenuta efficace nel trattamento della fatigue post-trattamento. Non è noto se e quanto l’ipnosi aggiunge a questa terapia. L’ ESMO non raccomanda il Wisconsin ginseng perchè lo studio clinico randomizzato ha arruolato pazienti con differenti neoplasie e differenti stadi della malattia.

Agopuntura e yoga: possono essere considerate per migliorare la fatigue dopo il trattamento (grado C).
L’ ESMO suggerisce lo yoga come un’opzione per migliorare la fatigue indotta da cancro. L’ESMO non raccomanda l’agopuntura perchè anche la più recente metanalisi, che include molti studi con pochi pazienti, non valuta l’influenza di altri sintomi sulla fatigue e almeno 4 di 11 studi sono ad alto rischio di bias.

Acetil-L-Carnitina e Guarana: non dovrebbero essere raccomandate per migliorare la fatigue durante il trattamento. (grado D).
In conclusione non vengono raccomandate terapie per la fatigue cancro-correlata con forza della raccomandazione A o B. La qualità degli studi eseguiti con ipnosi, ginseng, agopuntura o yoga è scarsa o molto scarsa. Ciò non permette di identificare se ci sia un ruolo per queste terapie non avendo dimostrato chiaramente di ridurre la fatigue cancro-correlata in sottogruppi di pazienti ben definiti.

Linfedema

La laserterapia a basso livello, il drenaggio linfatico manuale ed il bendaggio compressivo possono essere considerati per migliorare il linfedema (grado C).

Neuropatia periferica

L’Acetil-L-Carnitina non è raccomandata per la prevenzione della neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia in patienti con carcinoma della mammella a causa di potenziali danni (grado H).

Dolore da cancro

L’agopuntura, il tocco curativo, l’ipnosi e la musicoterapia possono essere considerate per il trattamento del dolore (grado C).

Qualità di vita

La meditazione è raccomandata per migliorare la qualità di vita (grado A).

Lo yoga è raccomandato per migliorare la qualità di vita (grado B).

L’agopuntura, il mistletoe (che è disponibile per via orale ma l’ingestione di alte dosi può causare eventi avversi gravi), il qigong, la riflessologia e la gestione dello stress possono essere considerate per migliorare la qualità di vita (grado C).

Disturbi del sonno

Lo yoga può essere considerato per migliorare il sonno (grado C).

Vampate di calore

L’agopuntura può essere considerata per migliorare le vampate di calore (grado C).

La soia non è raccomandata per le vampate di calore nelle pazienti con cancro della mammella (grado D).

Ci sono poi 9 pubblicazioni aggiuntive sulle terapie integrative:
– Reazioni cutanee acute indotte da radioterapia: Uno studio randomizzato controllato doppio cieco ha confrontato la curcuma, 4 compresse da 500 mg 3 volte die, versus placebo in 686 donne con cancro della mammella. La curcuma non riduceva significativamente la dermatite da raggi.
– Fatigue: due tipi di digitopressione, stimolante o rilassante, era autosomministrata versus la cura usuale in 288 carcinomi della mammella lungoviventi con fatigue cancro-relata. Dopo 6 settimane il controllo della fatigue era significativamente superiore con la digitopressione.
– Linfedema: l’attività fisica da sola era confrontata con l’attività fisica più il drenaggio linfatico manuale in 1000 pazienti con carcinoma della mammella sottoposte a mastectomia radicale. Il drenaggio migliorava le contratture cicatriziali, l’abduzione della spalla e la circonferenza del braccio superiore.
– Neuropatia: in 62 pazienti lungoviventi con neuropatia periferica indotta da chemioterapia quelli sottoposti a 20 sessioni di neurofeedback presentavano un netto miglioramento del dolore rispetto ai controlli.
– Dolore indotto da inibitori delle aromatasi: uno studio randomizzato controllato ha confrontato in 226 donne in menopausa con carcinoma della mammella in stadio iniziale l’ agopuntura vera versus l’agopuntura falsa versus un gruppo di controllo. Dopo 6 settimane il dolore era significativamente inferiore con agopuntura vera.
– Dolore: in uno studio randomizzato controllato 129 pazienti con carcinoma della mammella con dolore post trattamento, la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza, per 8 settimane, determinava minor dolore rispetto ai controlli.
– Qualità di vita: in uno studio randomizzato controllato in 256 pazienti con cancro della mammella avanzato la riflessologia somministrata dal caregiver riduceva l’intensità dei sintomi rispetto ai controlli.
– Disturbi del sonno: in un studio randomizzato controllato singolo cieco di non inferiorità in 90 pazienti con carcinoma della mammella lungoviventi 3 mesi di tao chi determinava un miglioramento del sonno non inferiore rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale.
– Vampate di calore: in uno studio randomizzato controllato in 190 pazienti con carcinoma della mammella l’aggiunta dell’agopuntura (10 sessioni) rispetto alla miglior cura determinava una riduzione delle vampate di calore alla fine del trattamento e dopo 3 e 6 mesi di follow-up successivi.

L’ASCO e la SIO hanno pubblicato, rispettivamente, nel 2022, 2023 e 2024 aggiornamenti sulle linee guida del controllo del dolore, del trattamento dell’ansia e della depressione e del trattamento della fatigue cancro-correlata (8-10). In tutte e tre le linee guida erano utilizzati gli stessi criteri con cui era definita la qualità delle evidenze (QE) e la forza della raccomandazione (FR). In particolare la QE era classificata come: alta: molto fiduciosi che l’effetto reale sia vicino a quello stimato dell’effetto; moderata: moderatamente fiduciosi nella stima dell’effetto: è probabile che l’effetto reale sia vicino alla stima dell’effetto, ma c’è la possibilità che sia sostanzialmente diverso; bassa: la nostra fiducia nella stima dell’effetto è limitata: l’effetto reale può essere sostanzialmente diverso dalla stima dell’effetto; molto bassa: abbiamo pochissima fiducia nella stima dell’effetto: è probabile che l’effetto reale sia sostanzialmente diverso dalla stima dell’effetto; insufficiente: le prove sono insufficienti per discernere la vera entità e direzione dell’effetto netto. Ulteriori ricerche potrebbero informare meglio sull’argomento. Potrebbe essere ragionevole fare affidamento sull’opinione consensuale degli esperti finchè non saranno disponibili prove migliori. La FR era classificata sulla base del GRADE come: forte: i clinici dovrebbero o non dovrebbero raccomandare questa modalità; condizionata: i clinici potrebbero raccomandare questa modalità; debole: i clinici potrebbero non raccomandare questa modalità; insufficiente: non sufficienti evidenze per valutare la forza della raccomandazione.

Dolore indotto da inibitori dell’aromatasi:

L’agopuntura dovrebbe essere raccomandata a pazienti con carcinoma della mammella con dolore da inibitori dell’aromatasi. QE: intermedia. FR: moderata.

Lo yoga dovrebbe essere raccomandato a pazienti con carcinoma della mammella con dolori da inibitori della aromatasi. QE: bassa. FR: debole.

Dolore da neuropatia periferica indotto dalla chemioterapia

L’agopuntura dovrebbe essere raccomandata a pazienti con neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia. QE: bassa. FR: debole.

La riflessologia o l’agopressione dovrebbero essere raccomandate a pazienti con neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia. QE: bassa. FR: debole.

Dolore da cancro o dolori muscolo-scheletrici

L’agopuntura può essere raccomandata a pazienti oncologici con dolore generale o muscolo scheletrico da cancro. QE: intermedia. FR: moderata.

La riflessologia o l’agopressione può essere raccomandata per il dolore durante una terapia sistemica per il cancro. QE: intermedia. FR: moderata.

Il massaggio può essere raccomandato a pazienti affette da cancro della mammella con dolore cronico dopo il trattamento. QE: bassa. FR: moderata.

Lo yoga può essere raccomandato a pazienti con dolore dopo trattamento per carcinoma della mammella o del testa-collo. QE: bassa. FR: debole.

Il rilassamento muscolare progressivo guidato da immagini può essere raccomandato a paziente con dolore da trattamento. QE: bassa. FR: debole.

Dolore procedurale o conseguente a chirurgia

L’ipnosi può essere raccomandata a pazienti che presentano dolore procedurale nel trattamento del cancro o da esami diagnostici. QE: intermedia. FR: moderata.

L’agopuntura o l’agopressione possono essere raccomandate a pazienti sottoposti a chirurgia per carcinoma, un dolore procedurale da cancro o da biopsia osteomidollare. QE: bassa. FR: debole.

La musicoterapia può essere raccomandata a pazienti che presentano dolore chirurgico per cancro. QE: bassa. FR: debole.

Dolore durante cure palliative

Il massaggio può essere raccomandato a pazienti con dolore durante le cure palliative e l’hospice. QE: intermedia. FR: moderata.

Ansia durante il trattamento attivo. Le linee guida dovrebbero raccomandare:

• interventi basati sulla consapevolezza (QE: alta; FR: forte)
• yoga in pazienti con carcinoma della mammella (QE: intermedia; FR: moderata)
• ipnosi (QE: intermedia; FR: moderata)
• terapie rilassanti (QE: intermedia; FR: moderata)
• musicoterapia o interventi basati sulla musica (QE: bassa; FR: moderata)
• riflessologia (QE: bassa; FR: debole)
• olio essenziale di lavanda (QE: bassa; FR: debole)

Ansia dopo il trattamento attivo. Le linee guida dovrebbero raccomandare:

• interventi basati sulla consapevolezza (QE: alta; FR: forte)
• yoga in pazienti con cancro della mammella (QE: intermedia ; FR: moderata)
• agopuntura in pazienti con cancro della mammella (QE: intermedia; FR: debole)
• tai chi e qigong in pazienti con cancro della mammella (QE: intermedia; FR: debole)
• riflessologia (QE: bassa; FR: debole)

Raccomandazione non conclusiva per: musicoterapia, interventi basati sulla musica, interventi nutrizionali, terapia della luce, psilocibina, massaggio, danza/movimenti terapeutici, terapia della risata, tocco curativo, scrittura espressiva, agopressione, biofeedback, training autogeno, energia curativa, melatonina o altri prodotti naturali e supplementi.

Depressione durante il trattamento attivo. Le linee guida dovrebbero raccomandare:

• interventi basati sulla consapevolezza (QE: alta; FR: forte)
• yoga in pazienti con carcinoma della mammella (QE: intermedia; FR: moderata)
• musicoterapia o interventi basati sulla musica (QE: bassa; FR: moderata)
• terapie rilassanti (QE: bassa; FR: debole)
• riflessologia (QE: bassa; FR: debole)

Depressione dopo il trattamento attivo. Le linee guida dovrebbero raccomandare:

• interventi basati sulla consapevolezza (QE: alta; FR: forte)
• yoga in pazienti con cancro della mammella (QE: intermedia; FR: moderata)
• tai chi e qigong in pazienti con cancro della mammella (QE: intermedia; FR: debole)

Non dovrebbe essere consigliata: – scrittura espressiva (QE: intermedia; FR: moderata).

Raccomandazione non conclusiva per: riflessologia, interventi nutrizionali, terapia della luce, psilocibina, massaggioterapia, biofeedback, training autogeno, energia curativa, melatonina ed altri prodotti naturali e supplementi.

Fatigue durante il trattamento attivo. Le linee guida dovrebbero raccomandare:

• esercizio fisico (aerobico o anaerobico o in combinazione) (QE: moderata; FR: forte)
• terapia cognitivo-comportamentale con o senza ipnosi (QE: moderata; FR: forte)
• riduzione dello stress basata sulla consapevolezza (QE: moderata; FR: forte)
• Tai chi o qigong a bassa o moderata attività (QE: moderata; FR: forte)

Potrebbero raccomandare: American ginseng a dosi di 2000 mg die (QE: bassa; FR: condizionata)

Dovrebbero non raccomandare

• Modafinil e armodafinil (QE: moderata; FR: forte)
• L-carnitina (QE: moderata; FR: forte)
• Psicostimolanti come metilfenidato (QE: moderata; FR: condizionata)
• Antidepressivi come paroxetina (QE: moderata; FR: condizionata)
• Non sono raccomandati (QE: insufficiente): agopressione, coenzima Q10, guarana, meditazione, minociclina, musicoterapia, rilassamento muscolare progressivo, riflessologia, yoga.

Fatigue dopo il trattamento attivo. Le linee guida dovrebbero raccomandare:

• esercizio fisico (aerobico o anaerobico o in combinazione) (QE: moderata; FR: forte)
• terapia cognitivo-comportamentale con o senza ipnosi (QE: moderata; FR: forte)
• riduzione dello stress basata sulla consapevolezza, terapia cognitiva basata sulla consapevolezza, pratiche di consapevolezza consapevole (QE: moderata; FR: forte)

Potrebbero raccomandare:

• yoga specie in donne con cancro della mammella (QE: bassa; FR: condizionata)
• agopressione (QE: bassa; FR: condizionata)
• moxibustione (QE: bassa; FR: condizionata)

Dovrebbero non raccomandare:

• modafinil o armodafinil (QE: moderata; FR: condizionata)
• psicostimolanti come metilfenidato (QE: moderata; FR: condizionata)

Non sono raccomandati (QE: insufficiente): interventi basati sull’attenzione, agopuntura, terapia della luce intensa, ginseng, massaggi, mistletoe, acidi grassi omega, interventi psicoeducazionali, tai chi o qigong.

Nel 2024 al congresso ASCO vengono presentate le terapie integrate sul trattamento della fatigue correlata al cancro, sul trattamento dell’ansia e della depressione (che di fatto riproducono quanto pubblicato precedentemente sul Journal of Clinical Oncology) e sulla cannabis ed i cannabinoidi (vedi terapie alternative) (11).

Come detto precedentemente spesso i pazienti non riferiscono all’oncologo di usare queste sostanze a meno che non venga specificatamente chiesto al paziente durante l’anamnesi. Uno studio ha infatti dimostrato come la richiesta specifica dell’oncologo aumenti la conferma del loro uso dal 7% al 43%. La comunicazione tra oncologo e paziente su questo problema è minima, poco frequente e spesso iniziata dal paziente o un familiare.

I conflitti tra opponenti e proponenti l’uso di queste terapie, in larga misura, sono un deplorevole artefatto causato dalla carenza di prove attendibili della loro efficacia. Se avessimo dati più convincenti, ed in questa direzione sta andando lo sforzo della SIO (in collaborazione con ASCO), ci sarebbe meno spazio per il disaccordo. Ne consegue la necessità di maggiore ricerca e quindi più fondi per creare prove attendibili. Negli USA i National Institutes of Health e il National Cancer Institute supportano studi ben disegnati di medicina integrativa.

E’ importante infine sapere che un numero crescente di centri americani di eccellenza (ad esempio, il Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, l’M.D. Anderson Cancer Center di Houston, il Dana Farber Cancer Institute di Boston) hanno creato strutture di terapia oncologica integrativa all’interno dei centri oncologici. Oggi la maggioranza dei cancer centers del National Cancer Institute offrono agopuntura (73%), massaggi (73%), meditazione (69%), yoga (69%) così come consulenza nutrizionale, su supplementi dietetici e erboristeria nel 91%, 84%, e 67%, dei cancer centers, rispettivamente.

Sono terapie CAIM promosse per ridurre il peso tumorale o prolungare la vita dei pazienti neoplastici. Sono terapie biologicamente attive che dovrebbero rimpiazzare le terapie tradizionali e in genere sono introdotte ogni decade (ad esempio, il laetrile negli USA negli anni ‘70, le terapie immunitarie in Italia negli anni ‘80 e la terapia Di Bella negli anni ’90).

Inizialmente sono promosse aggressivamente dalle parti interessate sulla base di evidenze aneddotiche. Gli oncologi tradizionali cedendo alla pressione montante conducono poi rigorosi studi clinici. Quando questi danno risultati negativi i proponenti lamentano che erano studi viziati e che c’era stata una cospirazione per screditare il valore della loro terapia. Alla fine ognuna di queste terapie è sommersa in una sottocultura medica ed i pazienti neoplastici continuano ad esserne attratti nonostante le negative evidenze scientifiche.

Le terapie alternative più popolari al momento sono: – i trattamenti dietetici, – i prodotti di erboristeria e – gli integratori non di origine erboristica.

I proponenti di diete alternative sostengono che attraverso l’aderenza ad una specifica dieta vi sia un prolungamento della vita dei pazienti oncologici:
– dieta di Gerson (a basso contenuto di sodio, alto contenuto di potassio, dieta latto-vegetariana che enfatizza vegetali freschi, succhi di frutta e supplementi di vitamine).
– dieta macrobiotica (basata sul consumodi cereali integrali, dieta vegetariana a basso contenuto di grassi) con problemi di perdita di peso, regimi restrittivi poco appetibili, tempo speso per la preparazione dei cibi, etc.
– regime di Kelley-Gonzales (programma di restrizione dietetica, assunzione di coadiuvanti digestivi come pepsina ed enzimi pancreatici, ed un regime disintossicante che include frequenti clisteri di caffe).
– mix di vegetali selezionati ed erbe (mix di ingredienti miscelati, bolliti e liofilizzati con presunte proprietà stimolatorie il sistema immune e anticancro: semi di soia, funghi, fagioli verdi, datteri rossi, scalogno, aglio, lenticchie, porro, frutto di biancospino, cipolla, ginseng, dente di leone, angelica, radice di senega, liquirizia, semi di sesamo, ginger, olive e prezzemolo).

Cannabis e/o cannabinoidi (al momento non vi sono evidenze che dimostrino un’efficacia antitumorale di queste sostanze e pertanto gli oncologi dovrebbero raccomandare contro l’uso della cannabis o dei cannabinoidi al posto di un trattamento antitumorale convenzionale e contro l’uso in combinazione con un trattamento antitumorale convenzionale a meno che non sia nel contesto di un trial clinico (11). Inoltre determinano importanti effetti collaterali quali ad esempio allucinazioni, psicosi, ansietà, turbe cognitive e iperemesi e presentano importanti interazioni con farmaci antitumorali.

Medicina tradizionale cinese (l’evidenza che queste erbe riducano la tossicità da chemioterapia non è dimostrata).

Tè verde (usato dal 25-30% dei pazienti, ricco di polifenoli, non ha alcuna dimostrata efficacia. Inoltre inibendo il citocromo P450 riduce il metabolismo dei farmaci che, aumentando le concentrazioni plasmatiche di antracicline e taxani, potrebbe aumentarne la tossicità).

Mistletoe (studi randomizzati hanno dato risultati contrastanti. I benefici sono stati osservati solo in studi non randomizzati).

Erba di San Giovanni (era usata per trattare la depressione. Un estratto, la ipericina, ha effetti citotossici sulle cellule tumorali che vanno però confermati in studi clinici randomizzati controllati. Possibili interazioni con farmaci antitumorali).

Astragalo (erba cinese che sembra aumentare la funzione immunitaria. Una metanalisi di 34 studi ha trovato che associato a chemioterapia riduceva le morti, migliorava la percentuale di risposte del tumore ed il performance status. I rilevanti problemi metodologici della metaanalisi impediscono però conclusioni definitive circa l’efficacia).

Sho-saiko-to (mistura di erbe cinesi usate in Giappone in pazienti con epatite cronica e cirrosi. In uno studio su 260 pazienti cirrotici ha dimostrato che, associato alla terapia convenzionale, riduce l’incidenza a 5 anni dell’epatocarcinoma rispetto ai controlli).

Melatonina (secrezione della ghiandola pineale che stimola il sistema immune ed ha proprietà antiossidanti e anticancro che al momento non sono state dimostrate nell’uomo. Ha effetto sull’umore, il sonno ed il jet lag).

Cartilagine dello squalo e bovina (reclamata avere un effetto antiangiogenetico e quindi antitumorale. In 2 studi randomizzati non ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza globale in pazienti con carcinoma del polmone, prostata e colon-retto).

Idrazina (si pensa abbia efficacia contro la cachessia. Studi controllati non hanno evidenziato effetti antitumorali).

Coenzima Q10 (in uno studio randomizzato controllato non ha dimostrato un’efficacia contro la fatigue da cancro rispetto al placebo. Inoltre non ha effetto cardioprotettivo).

Estratti di timo (in 26 studi clinici randomizzati controllati l’aggiunta al trattamento antitumorale non ha evidenziato riduzione del rischio di morte, di progressione del tumore o di migliore percentuale di risposte del tumore).

Funghi Shiitake e Reishi (i dati disponibili definiscono inefficaci i primi e, quando usati in combinazione con la chemioterapia, i secondi determinano benefici marginali).

Licopeni (particolarmente presenti nei pomodori non hanno dimostrato effetti preventivi nel carcinoma della prostata).

Vitamina C (antiossidante. Studi randomizzati controllati in doppio cieco hanno escluso benefici antitumorali).

Pectina di agrumi modificata (abbondante nella buccia di mele, prugne e agrumi. Non efficacia antitumorale dimostrata in studi randomizzati controllati).

E’ un sistema di medicina complementare e integrativa basata sul principio dei «similari»: il trattamento più appropriato per un paziente è una sostanza che quando data ad una persona sana, produce sintomi simili a quelli che il paziente sta sperimentando.

Le preparazioni omeopatiche sono create tramite un processo conosciuto come «potenziamento» in cui il materiale di partenza è diluito in serie e scosso. Le medicine omeopatiche includono minerali, piante, o sostanze animali che sono polverizzate, mischiate con una soluzione alcolica-acquosa e poi potenziate molte volte ben oltre il punto in cui qualsiasi sostanza originaria teoricamente rimane. La soluzione ottenuta viene più comunemente applicata ad una pillola di saccarosio e somministrata per via sublinguale.

Dati che supportano l’omeopatia sono limitati. Metanalisi di studi randomizzati di trattamenti omeopatici sono limitate dalla qualità degli studi disponibili. In una metanalisi del 2017 che includeva 54 studi per una ampia varietà di condizioni solo 3 studi erano giudicati di alta qualità con basso rischio di bias. Dati di alta qualità che supportano il trattamento omeopatico rispetto al placebo sono mancanti. Invece dati di bassa qualità riportavano un beneficio dell’omeopatia, ma nessun effetto significativo era trovato quando si consideravano solo gli studi di alta qualità.

L’omeopatia potrebbe essere utile per il trattamento sintomatico delle infezioni delle vie aeree superiori (minor uso di antibiotici), della fibromialgia, dei sintomi del climaterio e delle vampate di calore in postmenopausa. Invece non vi sono evidenze di beneficio per asma, demenza, sindrome da colon irritabile, deficit dell’attenzione.

Il trattamento omeopatico, specie per via orale o con formulazioni topiche è generalmente non tossico. In oltre 6000 pazienti valutati in studi clinici la tossicità è simile a quella del placebo. Studi di preparazioni omeopatiche per via iniettabile hanno determinato qualche reazione locale tanto che nel 2009 la FDA ha ritirato numerose confezioni da banco. Non vi sono preparazioni omeopatiche attualmente approvate dalla FDA.

Sono terapie che vengono aggiunte alle terapie principali che possono essere utilizzate per trattare sintomi del cancro, effetti collaterali delle terapie antitumorali o migliorare la qualità di vita o anche la qualità della morte.

A differenza delle terapie alternative, le terapie complementari sono state utilizzate nella pratica clinica come terapie di supporto e palliative pur se talora la dimostrazione della loro efficacia non è stata chiaramente dimostrata in studi clinici controllati come sotto riportato.

Agopuntura e terapie relate (studiata per diminuire la fatigue cancro-relata. Sfortunatamente l’interpretazione dei risultati degli studi clinici randomizzati e controllati è ostacolata da un alto rischio di bias e dalla mancanza di standardizzazione dei metodi di trattamento e gruppi di confronto).

Agopuntura contro nausea e vomito (molte tecniche sono state utilizzate per stimolare il punto pericardio 6 (P6) quali: stimolazione manuale con inserzione di aghi sottili, elettrostimolazione con aghi o percutaneamente, pressione non invasiva sul punto P6. Una revisione sistematica del 2013 ha incluso 11 studi clinici randomizzati controllati, solo 1 con basso rischio di bias è risultato positivo. Altri 8 studi avevano un alto rischio di bias richiedendo ulteriori studi. Infine, in altri 2 studi era difficile la valutazione del rischio di bias).

Agopuntura contro dolore e xerostomia (una revisione sistematica conclude che il valore dell’agopuntura non è stato stabilito nel controllo del dolore da cancro. Almeno 4 studi hanno evidenziato che l’agopuntura migliora la xerostomia da radioterapia e, in due altri studi, addirittura previene tale effetto collaterale).

Agopuntura contro sintomi vasomotori (una metanalisi di 5 studi ha confrontato la agopuntura vera versus l’agopuntura falsa in donne in menopausa con sintomi vasomotori. Una riduzione delle vampate di calore è stata osservata in ambedue i gruppi di pazienti).

Ipnosi (numerosi studi randomizzati con piccolo numero di pazienti hanno valutato il ruolo dell’ipnosi nel controllo del dolore e della nausea e vomito in vari sottogruppi di pazienti. Inoltre una revisione sistematica ha documentato l’efficacia nella prevenzione della nausea e vomito anticipatorio indotto da chemioterapia. Al momento non è chiaro se l’efficacia dell’ipnosi sia reale o solo un effetto placebo. Una recente revisione sistematica ha concluso che studi randomizzati di discreta qualità forniscono limitato supporto al beneficio dell’ipnosi nel ridurre nausea e vomito. Purtroppo l’interpretazione di questi studi è complicata dalla mancanza di un braccio di controllo).

Interventi comportamentali (includono numerose tecniche che sono state usate da sole o in combinazione. Le conclusioni di una revisione sistematica affermano che vi erano limitate evidenze a supporto dei benefici della psicoeducazione per ridurre la fatigue indotta da chemioterapia).

Terapia di rilassamento (immaginazione, esercizi di respirazione, massaggi manuali, musicoterapia, arteterapia, yoga, qigong, tai chi, e riflessologia sono state usate per ridurre i sintomi di nausea e vomito, dolore e fatigue e migliorare l’umore, il sonno, la funzionalità fisica e la qualità di vita. Una revisione sistematica conclude che ci sono poche evidenze a supporto del beneficio della terapia di rilassamento contro la nausea e vomito con alcuni benefici per questa pratica osservati in 10 di 13 studi randomizzati).

Reiki (numerosi studi hanno testato l’efficacia del reiki per ridurre l’ansia e migliorare il benessere, la qualità di vita o ridurre il dolore da cancro. Molti di questi studi hanno dato risultati positivi, ma non è chiaro se gli effetti osservati erano la conseguenza dell’intervento terapeutico o un effetto placebo).

Ginseng e guarana per fatigue cancro-relata (guarana è uno stimolante estratto dai semi di una pianta dell’Amazzonia. Uno studio in un piccolo numero di pazienti con carcinoma della mammella sottoposte a chemioterapia ha dimostrato un beneficio che però va confermato da ulteriori studi. Il Wisconsin ginseng ha dimostrato di ridurre la fatigue cancro-relata rispetto al placebo in pazienti sottoposti a varie chemioterapie e in vari stadi di malattia così come il ginseng rosso asiatico. Anche tali risultati vanno confermati).

Olio di pesce (in uno studio in 60 pazienti randomizzati a ricevere capsule di olio di pesce o placebo, in aggiunta alla terapia convenzionale, non influenzava l’appetito, la fatigue, la nausea, la perdita di peso, lo stato nutrizionale ed il senso di benessere).

Le terapie alternative sono reclamate per trattare o guarire il cancro ma nessuna terapia alternativa ha mai dimostrato di curare il cancro o rallentarne la crescita. Per cui le terapie alternative dovrebbero essere accuratamente evitate e laddove il paziente neoplastico abbia esaurito le armi attualmente a disposizione per curare la sua neoplasia, d’accordo con il suo oncologo, potrebbe cercare di essere incluso in uno studio sperimentale.

Le terapie complementari, che si associano alle terapie convenzionali per controllare o prevenire i sintomi indotti dalle terapie antitumorali, hanno invece un ruolo nell’armamentario dell’oncologo medico specie laddove studi clinici controllati, ben pianificati, ne hanno dimostrato un’efficacia. In questi casi pertanto oggi vengono riconosciute come terapie integrative che di fatto dovrebbero essere considerate terapie complementari basate sull’evidenze e rientrare quindi nel capitolo delle terapie di supporto o palliative.

L’importanza del controllo dei sintomi delle neoplasie e degli effetti collaterali dei trattamenti antitumorali richiede ulteriori fondi per la ricerca su queste tematiche che porti sempre più a migliorare la qualità di vita dei nostri pazienti.

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